Сердечная недостаточность (СН) — это синдром, в основе которого лежит острое или хроническое повреждение сердечной мышцы (миокарда), в результате чего снижается эффективность работы сердца, нарушается кровоснабжение тканей и органов. Важно понимать, что СН представляет из себя не отдельное самостоятельное заболевание, а является осложнением других болезней и проявляется сочетанием симптомов (одышка, утомляемость) и объективных признаков (отеки нижних конечностей, легочные хрипы, повышенное давление в яремной вене).

СН может быть острой (характеризуется быстрым началом и резким ухудшением симптомов, требует экстренного оказания медицинской помощи) и хронической (ХСН), когда симптомы нарастают постепенно и могут то усиливаться, то уменьшаться.

Существует большое количество причин развития ХСН. Основными причинами являются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). К другим более редким причинам ХСН относятся различные кардиомиопатии (наследственные, обусловленные генными мутациями, и приобретенные, развивающиеся в результате инфекционного, токсического, иммунного и иного поражения сердца), а также клапанные и неклапанные пороки сердца, болезни перикарда и эндокарда, аритмии, метаболические нарушения.

В основе развития ХСН лежит дисфункция миокарда, которая проявляется в виде нарушения его сократимости (систолическая СН), либо нарушения расслабления (диастолическая СН), либо их сочетания. Для отражения насосной функции сердца (т. е. способности сердца «качать» кровь) используется термин «фракция выброса (ФВ)».

В зависимости от фракции выброса выделяют три типа ХСН:

• ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ≥50%);
• ХСН с умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ 40–49%);
• ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ<40%).

Выделяют следующие стадии развития ХСН:

• I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена, симптомов нет, но есть скрытая дисфункция левого желудочка.
  
• IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Умеренное нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, проявляющееся симптомами и признаками.
  
• IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения, характеризующиеся тяжелыми симптомами и признаками.
  
• III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).
  

В зависимости от выраженности симптомов и их влияния на физическую активность выделяют следующие функциональные классы (ФК) ХСН:

• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сильным сердцебиением. Симптомы могут появляться только при интенсивной физической нагрузке.
  
• II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сильным сердцебиением.
  
• III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
  
• IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
  

1. Симптомы: 

• одышка,
  
• ортопноэ (одышка, возникающая в горизонтальном положении и уменьшающаяся в положении сидя),
  
• ночная одышка и приступы удушья,
  
• ночной кашель,
  
• снижение переносимости физических нагрузок,
• повышенная утомляемость,
  
• отеки лодыжек,
  
• сильное сердцебиение.
  

2. Признаки: 

• повышенное давление в яремной вене,
• гепатоюгулярный рефлюкс,
• «ритм галопа»,
• кардиомегалия (увеличение размеров сердца),
  
• периферические отеки,
  
• влажные хрипы в легких,
  
• прибавка в весе >2 кг в неделю или потеря веса (при далеко зашедшей СН) и т. д.
  

Диагностика ХСН, особенно на ранних стадиях, может вызывать определенные трудности в связи с тем, что перечисленные симптомы и признаки неспецифичны и могут быть вызваны, помимо СН, целым рядом других причин. Поэтому диагноз «сердечная недостаточность» ставит только врач на основании совокупности клинических, инструментальных и лабораторных данных.

При подозрении на ХСН врач может назначить следующие диагностические тесты:

• Анализ крови на мозговой натрийуретический пептид (BNP) и N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) — биологические маркеры, которые используются для диагностики ХСН и дальнейшей оценки эффективности лечения.
  
• Рутинные анализы, такие как общие анализы крови и мочи, определение уровня креатинина, мочевины, электролитов крови, анализы для оценки функции печени и щитовидной железы необходимы, чтобы отличить ХСН от других состояний, а также оценить степень нарушения работы органов и назначить правильное лечение.
  
• Электрокардиография (ЭКГ) — метод оценки электрической активности сердца, который позволяет оценить сердечный ритм, частоту сердечных сокращений, а также выявить нарушения проводимости, наличие рубцовых изменений миокарда. Нормальная ЭКГ делает диагноз СН маловероятным.
  

• Эхокардиография (ЭхоКГ) — ультразвуковое исследование сердца, основной инструментальный метод, применяемый для оценки структуры и функции сердца. ЭхоКГ позволяет измерить размеры камер сердца, толщину стенок, давление в сердце и крупных сосудах, опередить глобальную сократительную способность желудочков, выявить участки миокарда с нарушением локальной сократимости (которые могут указывать на ИБС, синдром Такоцубо или миокардит), оценить работу клапанного аппарата.

  Пациентам с ХСН показано выполнение ЭхоКГ не только для выяснения причины СН, но также и для динамического контроля на фоне лечения.

• Рентгенография органов грудной клетки проводится с целью выявления альтернативных заболеваний легких, оценки застойных явлений по малому кругу кровообращения, выявления кардиомегалии.
  

В некоторых ситуациях, с целью уточнения диагноза, врач также может назначить дополнительные визуализирующие методы исследования, такие как КТ или МРТ сердца, сцинтиграфия, ангиография, а также в редких случаях возможно проведение биопсии миокарда (при некоторых инфильтративных кардиомиопатиях).

Важно отметить, что лечение ХСН, как и любого другого заболевания, может назначить только врач по результатам опроса (то есть сбора жалоб и анамнеза) и осмотра пациента, а также проведения необходимых лабораторных и инструментальных исследований. Самоназначение лекарственных препаратов может не только не принести положительного эффекта, но и ухудшить течение заболевания!

Стоит помнить, что ХСН не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой осложнение множества других болезней, которые приводят к нарушению функции миокарда. Именно поэтому при лечении важно уделять особое внимание коррекции тех патологических состояний организма, которые явились причиной развития ХСН.

Среди основных задач лечения можно выделить: предупреждение дальнейшего ухудшения и улучшение работы сердца, уменьшение выраженности или полное устранение симптомов заболевания, что приводит к улучшению самочувствия и повышению переносимости нагрузок, а также снижение количества госпитализаций и увеличение продолжительности жизни.

Лечение ХСН состоит из 3 компонентов, причем каждый из них одинаково важен для достижения результатов:

1. Немедикаментозные мероприятия по изменению образа жизни, в том числе исполнение диетических рекомендаций и регулярная физическая активность, а также отказ от вредных привычек.

2. Медикаментозное лечение с использованием различных лекарственных препаратов.

3. Хирургические вмешательства, к которым прибегают в особых, наиболее тяжелых случаях.

Говоря подробнее о методах коррекции образа жизни, крайне важно уделять внимание соблюдению диеты.

 
У пациентов с ХСН наиболее значимым является ограничение употребления поваренной соли (хлорида натрия), поскольку она вызывает задержку жидкости в организме, из-за чего повышается артериальное давление и нагрузка на сердце. 

Для контроля потребления поваренной соли в вашем рационе желательно придерживаться следующих правил: при I ФК — не употреблять чрезмерно соленые блюда (соответствует не более 7,5 г соли в день), при II ФК — не подсаливать дополнительно пищу (4–5 г соли в день), при III и IV ФК — использовать продукты с пониженным содержанием соли и готовить блюда без нее (не более 3 г соли в день). Дополнительно рекомендуется не держать солонку в свободном доступе на столе и уменьшить количество полуфабрикатов, которые содержат не только большое количество соли, но и много животных жиров, повышающих уровень холестерина в крови.

Кроме того, не стоит забывать о соблюдении базовых принципов здорового питания, к которым можно отнести выбор птицы и рыбы вместо красного мяса (свинина, говядина, баранина) как источника белка и «полезных» жиров, добавление к рациону 300–400 г фруктов, овощей и зелени в день, цельнозерновых продуктов, в которых содержатся пищевые волокна (клетчатка), снижающие глюкозу и холестерин в крови, и ограничение продукции, богатой транс-жирами и быстрыми углеводами (фаст-фуд, хлебобулочные и кондитерские изделия, газированные напитки). Также важно отдавать предпочтение приготовлению еды на пару или при запекании, отказавшись от жарки.

Помимо этого, необходимо выполнять и физические нагрузки, типы и интенсивность которых вам также поможет определить врач. Регулярная активность при ХСН дает много положительных эффектов: укрепляет сердечную мышцу и организм в целом, улучшает циркуляцию крови и позволяет лучше доставлять кислород и питательные вещества к тканям, снижает избыточную массу тела, уменьшает симптоматику, повышает выносливость, снижает уровень стресса и улучшает сон.

Основным видом физических нагрузок являются аэробные упражнения, такие как, например, ходьба в комфортном темпе не менее 10 000 шагов в день, езда на велосипеде, плавание и аэробика; также применяются упражнения для тренировки дыхательных мышц.

Рекомендуется посвящать физическим нагрузкам не менее 30 минут в день с постепенным повышением уровня активности под контролем врача. В качестве помощника для самоконтроля может быть использован фитнес-браслет или любой другой гаджет со встроенным шагомером.

Необходимо также соблюдать следующие правила: проводить занятия только при комфортной температуре (не слишком жарко, холодно или влажно), всегда измерять артериальное давление и частоту пульса перед началом занятий, не приступать к тренировкам при высоком артериальном давлении (систолическое АД выше 160 мм рт. ст.), частых и/или нерегулярных сокращениях сердца, усилении одышки и резком наборе веса, что может говорить о задержке жидкости в организме и требует консультации с врачом.

Кроме того, исключительную роль играет отказ от таких нездоровых привычек как курение и злоупотребление алкоголем, поскольку даже нечастое выкуривание сигарет и редкие алкогольные эксцессы увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ухудшения течения ХСН, в 2 раза! Важно отметить, что вредное влияние на здоровье оказывают не только обычные сигареты, но и электронные, с низким содержанием смолы и фильтром, а также сигары и трубки, от которых следует отказаться. Никотин усиливает одышку, вызывает спазм сосудов и увеличивает частоту сокращений сердца, что существенно затрудняет его работу. Рекомендуется ограничить алкоголь: менее 14 единиц в неделю для мужчин и менее 8 единиц в неделю для женщин (1 единица = 10 г чистого спирта), однако, стоит помнить, что безопасной дозы алкоголя не существует!

Помимо этого, старайтесь соблюдать режим труда и отдыха: спите в ночное время не менее 8 часов и отдыхайте в течение дня, если вам это потребуется.

Переходя к медикаментозному лечению, важно отметить, что ХСН — это хроническое состояние, которое останется с вами на протяжении всей жизни, в связи с чем большинство лекарственных препаратов назначаются для пожизненного приема. Однако при систематическом контроле за состоянием своего здоровья, регулярном посещении врача и соблюдении всех его рекомендаций, в том числе по дозе и режиму приема лекарств, можно жить долгой, активной и полноценной жизнью.

В настоящее время лечение ХСН предусматривает начало терапии еще до появления симптомов болезни, чтобы замедлить развитие уже имеющихся изменений в сердце, которые без лечения будут быстро прогрессировать и неминуемо приведут к тяжелым осложнениям и даже к смерти.

Среди лекарственных препаратов для лечения ХСН различают следующие основные группы (перечень конкретных лекарственных средств и их дозы может назначить только врач):

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — уменьшают выработку гормона ангиотензина II, который оказывает негативное действие на сердце и кровообращение. Важно обратить внимание, что иногда прием данных препаратов сопровождается сухим кашлем, что связано с механизмом действия лекарства и не является побочным эффектом, может проходить самостоятельно через некоторое время; в этом случае врач может заменить препарат на группу блокаторов рецепторов ангиотензина II, для которых кашель не характерен. Также вместо этих лекарств может быть назначен комбинированный препарат блокатора рецепторов ангиотензина II и ингибитора неприлизина — новый класс препаратов для лечения ХСН с высокой эффективностью.
  
• Блокаторы бета-адренергических рецепторов — уменьшают отрицательное действие адреналина и норадреналина на сердечно-сосудистую систему.
  
• Антагонисты альдостероновых (минералкортикоидных) рецепторов — уменьшают негативный эффект альдостерона на сердце.
  
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа — препятствуют задержке натрия и воды в организме.
  

Все вышеуказанные препараты не только улучшают самочувствие, но и улучшают прогноз при ХСН. Данные лекарства снижают артериальное давление (бета-адреноблокаторы также снижают частоту сердечных сокращений, комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II и ингибитора неприлизина уменьшает задержку жидкости в организме), на нейрогормональном уровне замедляют прогрессирование и способствуют обратному развитию патологических изменений сердечной мышцы (утолщения стенки сердца, замещения мышечных клеток соединительной тканью), что приводит к улучшению функции миокарда.

• Диуретики (часто называют «мочегонными») — класс препаратов, которые не влияют на прогноз при ХСН, однако, оказывают значимый симптоматический эффект: увеличивают количество выделяемой мочи, помогая избавиться от избытка жидкости в организме. Это облегчает насосную функцию сердца, также уменьшается количество жидкости, задерживающейся в ткани легких, поэтому уменьшается одышка.
  

Для удобства и соблюдения регулярности терапии вы можете вести дневник или составить график, в котором будете отмечать прием лекарств, а также установить будильник на нужное время. В случае, если вы все же пропустили запланированный прием какого-либо препарата, просто примите следующую дозу, но никогда не следует принимать две дозы сразу!

Ни в коем случае не изменяйте дозы лекарств и не отменяйте их самостоятельно без консультации с врачом, поскольку это может существенно ухудшить состояние и даже привести к необратимым негативным последствиям!

Находясь на медикаментозном лечении, также крайне важно вести самоконтроль и наблюдать за весом, поскольку при усугублении ХСН сердце хуже справляется с нагрузкой и в организме задерживается излишняя жидкость. При этом вес может увеличиваться очень быстро. 

Такое простое действие как ежедневное взвешивание позволит отследить отрицательную динамику, чтобы врач усилил терапию еще до того, как нарастут симптомы: слабость, одышка, отеки ног. Важно отметить, что значимой является прибавка веса на 1 кг в день или на 2–2,5 кг за 3–4 дня и требует обращения к врачу. Для достоверности взвешивания следует делать это каждое утро в одной и той же одежде после мочеиспускания, перед едой, на одних и тех же весах, записывая результаты измерения в специальный дневник.

 
Кроме того, важно контролировать и указывать в дневнике цифры артериального давления и частоты пульса (измерение дважды в день — утром и вечером, а также при изменении самочувствия), на основании чего врач сможет оценить эффективность проводимого лечения и наличие побочных реакций на терапию.

В особых ситуациях при ХСН могут прибегать к хирургическим вмешательствам:

• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора — устройства, которое купирует жизнеугрожающие аритмии сердца при их возникновении с помощью разряда электрического тока. При ХСН со значимым снижением сократительной способности сердца риск возникновения подобных аритмий существенно возрастает.
  
• Имплантация устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии — необходима в том случае, когда нарушена проводимость электрического импульса в сердце, что приводит к асинхронному сокращению камер и снижению насосной функции сердца. Постановка данного прибора позволяет восстановить синхронность сокращения, улучшить работу сердца и, следовательно, состояние пациента и долговременный прогноз.
  

Вышеуказанные устройства помещают под кожу в подключичной области, в связи с чем они совершенно незаметны для окружающих.

• Имплантация систем для вспомогательного кровообращения («искусственный левый желудочек») — используется при крайне тяжелых формах ХСН, как правило, в период ожидания трансплантации сердца, когда все медикаментозные ресурсы терапии исчерпаны.
  
• Трансплантация сердца — «спасательное вмешательство» также при наиболее тяжелых стадиях ХСН (когда все остальные способы лечения не приносят ожидаемого результата), которое может улучшить качество жизни и продлить ее на неопределенно долгий срок.
  

В случае возникновения следующих состояний вам необходимо вызвать скорую медицинскую помощь:

• продолжительная боль в груди (более 15 минут), которая не проходит и не облегчается в покое и после приема нитроглицерина;
  
• эпизод удушья;
  
• эпизод потери сознания.

Если вы начали замечать что-либо из нижеперечисленного, рекомендуется как можно быстрее связаться с врачом:

• усиление одышки с ухудшением переносимости физической нагрузки и/или одышка в положении лежа, которая заставляет просыпаться от нехватки воздуха или требует использования дополнительных подушек для комфортного сна;
  
• эпизоды кратковременных болей или дискомфорта в груди;
  
• учащенное сердцебиение.

Если вы стали обращать внимание на следующие проявления, обсудите их с врачом:

• быстрая прибавка веса;
  
• появление или нарастание отеков голеней и стоп, что можно заметить по тому, что обувь стала тесной;
  
• прогрессирующее увеличение живота в объеме;
  
• нарастающие слабость и утомляемость;
  
• появление и усиление головокружения;
  
• потеря аппетита и/или появление тошноты;
  
• появление и нарастание кашля (независимо от отхождения мокроты).

В любом ином случае, если вы ощущаете ухудшение самочувствия, рекомендуется внепланово посетить врача с целью потенциальной своевременной коррекции терапии и предупреждения прогрессирования заболевания.